Als u een wens heeft, vul dan het onderstaande aanvraagformulier in en omschrijf de wens zo duidelijk mogelijk. Het is belangrijk dat u het formulier volledig invult.

Stichting De Wensambulance Gelderland neemt zo spoedig mogelijk contact met u op, dit kan enkele dagen duren.



Hoe is de woonsituatie? De patiënt woont op de
Begane grond1e verdieping2de verdiepingAnders

Is er een lift aanwezig?
JaNee

Is het bestemmingsadres toegankelijk met een brancard?
JaNee

Eventuele medische hulpmiddelen
SondevoedingStomaZuurstofCatheterAnders

Wil de patiënt gereanimeerd worden?
JaNee

Indien de patiënt niet gereanimeerd wil worden, is er een DNR (Do Not Reanimate) verklaring?
JaNeeVerklaring huisarts

Hoe mobiel is de patiënt?
Loopt met hulpZit in rolstoelBedlegerigAnders

Is het mogelijk deze wens met een personenauto of rolstoeltaxi te vervullen?
JaNee